江西：持续深化医保监测改革
发布日期:2023-01-17 15:22:05.0 信息来源:
省医保局聚焦确保人民群众“救命钱”安全，持续深化医保监测改革，推动省市两级医疗保障监测机构全覆盖，初步形成“覆盖全面、统一高效、健全长效、协同有序、服务大局”的一体化医疗保障监测模式，有关经验做法在国家医保局《医保工作动态》上刊登。
打造“全链条”实现“广覆盖”。一是监管对象全覆盖。将全省2万余家定点医疗机构、1.2万余家定点零售药店、4648万参保人、近20万家参保单位、医保医师等五类医保主体纳入医保监测范围，对医保政策执行情况、医保基金使用情况、医保信息平台运行等领域开展一体化监测。采取多种形式排查各个流程存在的风险，积极推动基金监管向事前、事中前移，实现监测服务全流程。二是监管链条全覆盖。上线医保智能监管子系统，借助日常监管和专项监测相结合、飞行检查和监控预警相统一等方式梳理排查医保基金使用过程中存在的潜在风险，积极推动医保基金监管由事后审核向事前、事中监管转变，实现全过程智能监管。三是重点领域全覆盖。聚焦医保改革重难点问题，对重大改革事项中基金使用、政策执行等进行监测，持续关注群众诉求，及时掌握社会热点，形成具体可行的监测建议，供决策参考。打造“新格局”促进“同联动”。一是实现内部联动。制定年度联动计划，建立常态化联动机制，聚焦医保基金监管飞行检查、“双随机、一公开”行政检查等工作中有联动事项的，强化医保行政、经办、监测协同联动。强化监测结果应用，将监测结果作为基金监管、经办稽核等工作的重要参考和依据。二是部署省市联动。在省市医保监测机构全覆盖的基础上，建立监测联系机制，制定监测规范和标准，采取分级监测模式，统筹指导各地市医保监测机构做好监测工作，推进省市医保监测机构协同联动。三是强化部门联动。加强与卫生健康、市场监管等相关部门的协同联动，发挥行业部门的业务指导作用，形成医保监测工作合力。
打造“精体系”提升“高效能”。一是互联互通监测平台。建设运行监测、系统预警和指挥决策三位一体的省级医疗保障监测指挥平台，采集并监测医保信息平台应用系统、云资源、网络、接口数据运行情况，运用统计报表及图形化模式，结构化展示医保信息平台运行情况，在此基础上，设置预警触发规则和决策指挥板块，提升平台智能风险感知和实时指挥能力。二是建立健全监测制度。建立数字监控管理制度、医疗保障大数据管理制度、日常监测及专项监测制度、监测咨询服务管理制度等监测制度体系，构建知识库、规则库、指标库，推进综合监管规则指标体系建设，为科学决策提供参考。三是深化拓展信用管理。全面提升数据治理、业务管理和应用服务机制，通过建设医保信息平台信用评价模块，收集分析超标准收费、串换收费、虚记收费等医保违法违规数据，对定点医药机构相关医师诊疗行为、药品供应企业履约管理以及参保人员就医行为进行信用等级评定。
