桂医保函〔2020〕113 号

各市医保局、卫生健康委：

根据《国家医保局 国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）和《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》（桂医保发〔2020〕25号）精神，自治区医保局、卫生健康委决定在全区开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理。现将有关事项通知如下：

一、工作目标

通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全。

二、工作步骤

（一）开展自查自纠。各统筹地区医保部门和卫生健康部门对照专项治理工作重点和主要内容，组织统筹区内定点医疗机构全面开展自查自纠工作。自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月31日。各定点医疗机构要对照治理内容及医疗保障基金监管要求列出问题清单，于自查整改结束前将违规所得足额退回医保部门，并深入剖析问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，将自查整改情况书面报告当地医保部门和卫生健康部门。2020年10月31日前，各市医保局将本地区开展自查整改情况报自治区医保局和卫生健康委。

（二）开展监督检查。2020年10月15日前，全区医保部门及卫生健康部门对统筹区内定点医疗机构开展自查自纠情况进行监督检查工作，督导定点医疗机构进一步梳理相关问题，提升自查自纠效果。

（三）开展抽查复查。各统筹地区医保部门联合卫生健康部门根据统筹区内定点医疗机构自查整改情况，可邀请财政、审计、纪检监察等部门共同参与，可采取聘请第三方监管等形式, 进行现场监督检查工作，于2020年11月中旬前完成抽查复查，自治区医保部门和卫生健康部门统筹协调和督促检查，并通过“双随机一公开”方式，对区内各级各类定点医疗机构自查整改情况开展抽查复查。

对现场检查或抽查复核发现自查自纠不到位、仍存在医保违规问题清单中所列的违规行为，要依法依规从严处理。对未履职或履职不当的，要严肃追究问责。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

（四）治理工作总结。各设区市要认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。各设区市医疗保障局于2020年11月15日前，将专项治理工作总结及相关典型案例报送自治区医疗保障局。自治区医保局根据《广西医疗保障基金监管考核评价机制》要求，对各设区市医保基金监管工作进行考核评价，将全区专项治理情况通报各市。

三、工作要求

（一）提高站位，抓好整改落实。各级医保部门和卫生健康部门要切实增强政治意识、提高政治站位，加强组织领导，明确时间表和路线图，确保按时保质完成专项治理工作，实现对统筹区内所有定点医疗机构检查全覆盖。全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。

（二）举一反三，全面排查整改。各级医保部门卫生健康部门要坚持问题导向，针对医疗机构自查发现的问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要制定规范化使用医保基金的行为标准，对于违法违规行为，依法依规分类处置；要结合基金监管新形式、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。

（三）建章立制，加强内部管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评优评先、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要。

附件:《国家医保局 国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》(医保函〔2020〕9号)

广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区卫生健康委员会

2020年6月29日